近日，湘雅常德医院普外一区（肝胆胰外科）成功完成常德地区首例联合门静脉节段切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术。腹腔镜胰十二指肠切除涉及脏器多，结构复杂，血管丛生，切除病灶后还需完成号称“天下第一吻”的胰肠吻合及胆肠吻合、胃肠吻合，手术难度大、过程复杂、风险高，被誉为腔镜手术中的“珠穆朗玛峰”，是衡量学科能力的标志术式。联合门静脉切除重建更是“珠穆朗玛峰”上的最高点，目前国内仅在少数大型胰腺外科中心能常规开展该术式。该手术的成功，为疑难胰腺肿瘤患者带来了新希望，也标志着我院肝胆胰外科腹腔镜微创技术的进一步发展。

术中

胰腺肿瘤阻塞胆管，全身发黄紧急入院

     57岁的张叔叔来自湖南常德，一个月前开始出现上腹部阵发性疼痛、全身发黄等症状，具备一定医学知识的张叔叔自行对症服用药物后，症状并未见好转。由于全身发黄和疼痛症状愈发严重，遂紧急前往我院急诊科就诊。

     入院后抽血化验，肝功能异常（AST 236U/L），总胆红素明显升高（227.8umol/L），超声提示胆囊结石，胆管扩张，遂收入普外一区（肝胆胰外科）治疗。入院后完善CT及MRI均提示胆管扩张明显，胰头区2厘米左右大小肿块，考虑胰腺肿瘤。

患者术前影像图

     也就是说，张叔叔全身发黄及腹部疼痛的原因是胰腺肿瘤堵塞胆管引起。胆管堵塞后，胆道压力升高导致腹痛，同时胆汁淤积逆流入肝、入血，胆红素升高，从而出现皮肤、眼睛及尿液发黄的症状。

术中突遇“意外”，齐心协力 “穿针引线”摘瘤重建

     针对张叔叔复杂的病情，普外科肖广发主任组织了疑难病例讨论，影像提示胰腺肿瘤不大，位于门静脉主干右侧缘，无影像可见的血管侵犯，无区域肿大可疑淋巴结，腹腔镜胰十二指肠切除可以兼顾根治与微创的特点，同时对术中、术后可能出现的并发症做好预案。手术团队由肝胆胰外科肖广发主任、聂云贵副主任医师、成武主治医师、万磊主治医师等组成。

     难以想象的是，术中的真实情况比预想的更为严峻复杂。术中探查发现胰头肿瘤侵犯到了门静脉侧后壁，这是腹腔胃肠道血液回流入肝的唯一血管！要根治必须在切除肿瘤的同时联合门静脉的切除和重建，但门静脉重建的难度和风险相当之大，想完整取出肿瘤同时重建完好的门静脉血流，犹如走钢丝般如履薄冰，这样的“雷区”无疑给手术团队带来了严峻挑战。

     为完整摘除肿瘤，手术团队在前期腹腔镜肝切除联合肝静脉重建的经验积累上决定迎难而上，拟采用腹腔镜下门静脉节段切除重建术。凭借娴熟的技术和良好的配合，先将肿瘤侵犯的那部分血管剪除，最后血管断端对接吻合。阻断血管、切除肿瘤，门静脉重建进行的行云流水，一气呵成，松开血管阻断钳，血流良好，没有任何的渗漏和狭窄，胃肠道无淤血表现，大家如释重负。

     历经近9个小时，手术按计划顺利完成。术后经过精心护理，张叔叔恢复顺利，无该术式常见的胰漏、胆漏、出血、感染等任何并发症，术后复查2次腹部CT，均提示门静脉血流通畅，无血栓及明显狭窄情况。术后病理结果提示肿瘤切缘干净，切除段门静脉有癌累及，无淋巴结转移，证明联合门静脉节段切除重建最大程度保证了手术切除的彻底性。

术后张叔叔恢复良好，无并发症

     湘雅常德医院普外一区（肝胆胰外科）在前期常规开展腹腔镜胰十二指肠切除并积累丰富经验的基础上，时刻储备前沿技术和理念。此次成功开展全腹腔镜下联合门静脉节段切除重建的胰十二指肠切除，标志着我院肝胆胰外科在胰腺肿瘤的微创治疗领域又迈上一个新台阶！为湘西北地区更多疑难胰腺肿瘤患者带来福音。