【案情简介】

常德市卫生健康委员会（以下简称常德市卫健委，原常德市卫生和计划生育委员会）行政执法人员在对常德德山某医院进行现场监督检查时，发现刘某持执业助理医师资格证书（执业类别为中医）单独接诊并开具处方；何某持执业医师资格证书（执业类别为临床）、执业医师执业证书（执业范围为内科专业、执业地点为汉寿县某乡卫生院）在该院开展诊疗活动并书写病历（病案号20170487）；熊某持执业助理医师资格证书（执业类别为临床）、执业（助理）医师执业证书（执业范围为妇产科专业、执业地点为津市市某社区卫生服务中心）单独为住院患者张某（病案号20170395）开具长期医嘱单；龚某持执业医师资格证书（执业类别为临床）、执业医师执业证书（执业范围为内科专业、执业地点为鼎城区某社区卫生服务站）为患者张某出具超声医学影像诊断报告单；陈某持医学专业毕业证为住院患者张某（病案号20170395）开具长期医嘱单。常德德山某医院涉嫌使用未取得有效执业资质的卫生技术人员单独开展诊疗活动、未取得处方权人员开具处方、任用非卫生技术人员从事诊疗活动，常德市卫健委决定立案调查。

【调查与处理】

立案后，常德市卫健委启动调查程序，经过询问涉案相关人员、调取涉案医院处方笺、住院病案、影像报告单等证据材料，确认以上违法事实成立。经合议，常德市卫健委认为常德德山某医院涉嫌使用未取得有效执业资质的卫生技术人员单独开展诊疗活动、未取得处方权人员开具处方、任用非卫生技术人员从事诊疗活动行为事实清楚，证据确凿，分别违反了《医疗质量管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》的相关规定。分别依据《医疗质量管理办法》第四十四条第（六）项处罚款4000元、《处方管理办法》第五十四条处罚款3000元、《医疗机构管理条例》第四十八条和《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条处罚款3000元。合并拟给予行政处罚：1.警告；2.罚款人民币10000元整。办案人员依法送达《行政处罚事先告知书》后，该医院未在法定期限内申请陈述和申辩。常德市卫健委于2017年7月26日向该医院下达了《行政处罚决定书》。常德德山某医院于2017年8月30日自觉履行，本案结案。

【法律分析】

（一）关于违法主体的认定

现场调查中，执法人员收集了该医疗机构的《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位登记证书》以及医师刘某、何某、熊某和龚某的《医师资格证》、《执业（助理）医师执业证书》；陈某普通高等学校毕业证书、身份证复印件，并在该院药房、住院部提取了已执行的相关处方笺、住院病历等资料并复印保存。调查中，执法人员制作了《现场笔录》、《卫生监督意见书》，对该医疗机构法定代表人丁某、医师刘某、何某、熊某、龚某以及医学生陈某分别进行询问并制作了询问笔录，确认了涉案5名医务人员系该医疗机构安排岗位从事诊疗活动而非擅自个人行为，进而认定5人行为系职务行为，违法主体是该医疗机构。

（二）关于违法事实和违法行为的认定

本案中的5名涉案医务人员的执业资质和执业行为各有不同，办案人员区别认定了涉案人员的4种不同违法情形，从而认定了该医疗机构存在3个违法行为。

行为1：使用未取得有效执业资质的卫生技术人员何某单独开展诊疗活动。执业医师何某，其执业地点不在该院，即未取得该院的处方权，但在患者郑某某的住院病案首页中“科主任”一栏、入院记录中“医师签名”栏中发现均有何某签名。经查，何某承认参与了诊疗活动，并对整个医疗质量和医疗安全负责。经合议，符合《医疗质量管理办法》第四十四条中的处罚情形之（六）“其他违反本办法规定的行为”。

行为2：使用未取得处方权人员刘某开具处方。刘某作为执业助理医师，在该医院没有处方权却开具了处方，符合《处方管理办法》第五十四条：医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的。

行为3：使用“非卫”人员熊某、龚某、陈某从事诊疗活动。医师熊某和单独执业的助理医师龚某，虽然执业地点不符合要求，同样没有处方权，但两人的共同点、也是最明显的问题是未按注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，属跨专业、超范围执业。根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定：医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的，按使用非卫生技术人员处理。没有取得医师资格证的医学生陈某在医院的安排下，在住院部内科从事临床工作，单独执业并开具长期医嘱。《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》（卫政法发[2005]357号）明确规定“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理”，“未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理”。办案人员根据此批复认定其为“非卫”人员。这样，对医院使用医师熊某、龚某和医学生陈某对应适用《医疗机构管理条例》第二十八条、四十八条处理。

（三）关于行政处罚合并处罚的决定

本案依据《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗质量管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》，结合《常德市卫生计生行政处罚裁量权基准》（常卫发[2017]22号），对医疗机构的3个违法行为进行了分别裁量：

1、常德德山某医院使用未取得有效执业资质的卫生技术人员何某单独开展诊疗活动，该行为认定为一般。依据《医疗质量管理办法》第四十四条中的处罚情形之（六）“其他违反本办法规定的行为”，处罚基准：给予警告、责令限期改正，并可处5000元以下罚款。依法给予了警告、责令限期改正，罚款4000元。

2、常德德山某医院使用未取得处方权人员刘某开具处方，此行为认定为较重。依据《处方管理办法》第五十四条处罚基准：责令限期改正，并可处2000以上4000元以下罚款。依法给予警告、责令限期改正，罚款3000元。

3、常德德山某医院使用“非卫”人员熊某、龚某、陈某从事诊疗活动，该行为认定为较重。处罚基准：责令其立即改正，并处3000以上4000元以下罚款，并可吊销《医疗机构执业许可证》。依法给予责令其立即改正，罚款3000元。

  根据《卫生部关于对数种违法行为实施行政处罚问题的批复》（卫法监发[1998]第12号）：有两种以上应当给予行政处罚的违法行为时，卫生行政部门应当分别裁量，合并处罚。在对数种违法行为分别采取罚款的行政处罚时，其罚款金额应在各单项罚款额中最高单项罚款额以上、各单项罚款额之和以下（以上、以下含本数）的幅度内确定。经合议，对该医疗机构三项违法行为合并进行行政处罚：警告并处罚款人民币10000元整。

【典型意义】 

行政处罚是对行政机关或其他行政主体依法定职权和程序对那些违反行政法规但尚未构成犯罪的相对人给予行政制裁的具体行政行为。我们在案件办理中发现，行政相对人的违法行为时常会多项并行出现，但是关于合并处罚，在《行政处罚法》中并无相应的具体规定，只是在一些具体的行政法律、法规及相关规定中有所涉及。《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十二条规定：生产经营单位及其有关人员触犯不同的法律规定，有两个以上应当给予行政处罚的安全生产违法行为的，安全监管监察部门应当适用不同的法律规定，分别裁量，合并处罚。《公安机关办理行政案件程序规定》第一百三十八条规定：一人有两种以上违法行为的，分别决定，合并执行，可以制作一份决定书，分别写明对每种违法行为的处理内容和合并执行的内容。通过对条款内容的理解，学界将其定义为一个行政相对人(组织或个人)在一定的行政法律关系中，存在两种以上应当受到行政处罚的违法行为，有管辖权的行政机关对其违法行为分别裁量后，按照法定的原则，决定应给予何种行政处罚的适用制度。本案就是一起同一医疗机构在诊疗活动中存在多个违法行为的典型案例。

1.必须是同一个行政相对人，合并处罚必须是针对同一个行政相对人,若不是同一个行政相对人，就不存在合并处罚。

2.必须存在两种以上(两种)违法行为。存在两种以上违法行为,这是合并处罚的前提条件，若不存在两种以上违法行为，则谈不上合并处罚。

3.必须在一定的行政法律关系中，比如行政相对人既有违反《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》的行为，又有违反《刑法》的行为，那么，卫健部门不能对行政相对人违反《刑法》的行为进行合并处罚。

4.必须由有管辖权的行政机关实施，比如该医疗机构同时存在安排未取得处方权的医务人员开具处方，使用假药、劣药行为，那么卫健部门只能仅对前行为处罚，而不能对使用假药、劣药行为进行处罚，应交由市场监管部门处理。