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常德市卫生局关于印发《常德市手足口病预防控制工作方案(2013年版)》等3个指导性文件的通知

2013-05-02 08:26:55 来源:市卫生局 点击次数:
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常卫函〔2013〕33号

各县市区卫生局,常德经济技术开发区社会事务管理局、柳叶湖旅游度假区卫生和计划生育局、西湖管理区卫生局、西洞庭管理区卫生局、桃花源旅游管理区卫生和计划生育局,贺家山原种场卫生科,各市直医疗卫生单位:

    根据省卫生厅《关于印发<湖南省手足口病预防控制工作方案(2013年版)>等3个指导性文件的通知》(湘卫办发〔2013〕18号)精神,为指导我市医疗卫生机构做好手足口病的预防控制和肠道病毒(EV71)感染病例的诊疗工作,我局组织有关专家,根据卫生部《手足口病预防控制指南(2009年版)》、《手足口病诊疗指南(2010年版)》、《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)》及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》,重新制定了《常德市手足口病预防控制工作方案(2013年版)》、《常德市肠道病毒(EV71)感染医疗救治方案(2013年版)》和《常德市肠道

    病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议(2013年版)》,现印发给你们,请各地尽快组织对医疗卫生人员的培训,切实做好手足口病的预防控制和肠道病毒(EV71)感染病例的诊疗工作。

    

    附件:1.常德市手足口病预防控制工作方案(2013年版)2.常德市肠道病毒(EV71)感染医疗救治方案(2013年版)

    常德市肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议(2013年版)

 

                                  常德市卫生局

                          2013年4月28日

                       

    (信息公开形式:主动公开)

 

 

 

    附件1:

常德市手足口病预防控制工作方案

(2013年版)

 

    为切实做好我市手足口病预防控制工作,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》以及卫生部下发的《手足口病预防控制指南(2009年版)》、《手足口病诊疗指南(2010年版)》、《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)》,结合我市实际,在《常德市手足口病预防控制工作方案(2012年版)》的基础上制定本方案。

    一、工作目标

    及时发现和控制手足口病疫情,有效预防控制聚集性疫情和暴发疫情;加强重症病例的救治,最大限度的减少死亡。

    二、工作原则

    预防为主、全面准备,依靠科学、依法管理,加强合作、统一领导,分类处置、有效应对。

    三、防控策略

    我市手足口病防治以“有效预防控制聚集性和暴发疫情,加大救治力度,最大限度减少死亡病例发生”为主要目标, 建立“联防联控、村级巡诊、入户宣传、环境整治”的防控体系。

    四、组织领导与专家队伍

     (一)领导小组。市卫生局成立手足口病预防控制领导小组。领导小组办公室设在疾控科,由疾控科科长兼任办公室主任。

    组  长:彭元军  彭  进

    组  员:江永平 赵绪兰 郭志忠 聂俊雄 覃 平 熊伯华  谢朝梅

    主要职责:负责组织、协调全市手足口病的预防控制和应急处理工作。

    各县市区卫生行政部门要根据预防控制和应急处理工作需要,成立主要负责人牵头的手足口病预防控制领导小组。

    (二)专家指导组。市卫生局成立由流行病学调查、实验室检测、消毒、健康教育、卫生监测等方面专家组成的手足口病预防控制专家指导组,主要负责对手足口病防控措施提出建议;参与制订、修订防控预案和技术方案;指导重大疫情的处理及危重病例的救治;承担领导小组交办的其他工作。具体名单如下:

    组长:郭志忠

    成员:熊伯华   聂俊雄   华伟湘  谢朝梅    覃  平  腾德智   刘静平   熊衍广  曾希鹏

    各县市区卫生行政部门要根据当地实际,成立由有关方面专家组成的专家指导组。

    (三)疫情现场处置机动队。市卫生局成立由有关方面专业技术人员组成的疫情现场处置机动队,负责重大手足口病疫情流行病学调查及现场处置等工作。各地也要根据工作实际,成立手足口病疫情处置机动队。具体名单如下:

    一队:郭志忠(队长)  熊伯华  腾德智  曾希鹏

    二队:周应育(队长)  聂俊雄  谢朝梅  刘静平

    三队:辜宏胜(队长)  王  兵  覃  平  谢  敏

    四队:刘素念(队长)  华伟湘  周应彩  熊衍广

    五、普通病例发现、报告和监测

    托幼机构及小学建立健全传染病疫情监测与报告制度,指定专人或校医落实晨检制度,定期对全校学生的出勤、健康状况进行巡查,及时核实缺勤、缺课原因,一旦发现疑似手足口病例或其他传染病病人、疑似病人时,要及时送医院救治。

    村卫生室和社区卫生服务站、乡镇卫生院和社区卫生服务中心定期对辖区内3岁及以下儿童进行实地或电话巡访,发现临床诊断病例或者异常情况时应立即要求家长或照顾人带患儿入院就诊或由医生出诊。

    各级各类医疗机构实行首诊负责制和预检分诊制,接诊医生发现接诊手足口病例时,要根据《手足口病诊疗指南(2010年版)》诊断和救治病人,同时要按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定报告疫情,报告疫情时要详细报告病例的现居住地、学习(工作)地点、家长姓名和联系电话等信息。如为重症病例,应在“是否为重症”处选择“重型,危重型”。在备注栏填写:住院病例/门诊病例。如为实验室诊断病例,应在“实验室结果”处填写相应的胶体金血清学结果和/或/酶联免疫法血清学结果和/或核酸检测结果和/或病毒分离结果。

    各级医疗机构在报告病例转归或诊断情况发生变化时,及时在网络直报系统中进行订正。各级疾病预防控制机构安排专人及时浏览传染病疫情监测与报告网络,及时审核相关信息,密切关注疫情动态,特别要重点分析本地病原学监测结果,准确掌握病原谱的变化情况,及时做出预警判断。在流行季节安排专人定期到辖区内托幼机构、医疗机构门诊尤其是儿科门诊主动搜索疫情,指导防控工作。

    各县市区每月至少采集5例就诊普通病例标本进行病原学检测;当月报告病例总数少于5例时,则全部采样检测。在发生流行或者出现死亡病例、重症病例异常增多时应适当增加普通病例采样数量。所有监测标本均应在当地县市区疾控中心协助下由报告病例的医疗机构采集相关样品,并由当地县市区疾控中心立即送样至辖区的市州疾控中心进行手足口病病毒核酸检验。市疾控中心负责进行核酸检测,并将检测结果于5个工作日内反馈至县市区疾控中心和医疗机构。县市区疾控中心接到检测结果后,于1个工作日内对检测病例的传染病报告卡信息进行订正,将其病例类型订正为“实验室诊断”,并在“实验室结果”处补填肠道病毒病原学分型信息。

    六、重症、死亡病例调查和监测

    医疗机构网络报告手足口病重症病例后,县市区疾控中心要立即组织开展现场调查,依据《手足口病诊疗指南(2010版)》和《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》核实医院诊断是否符合重症病例定义。对符合病例定义的所有重症病例均应5日内完成流行病学调查。

    对所有的死亡病例由县级卫生行政部门组织临床和疾控专家组成联合调查组在3日内完成调查,死亡病例因医疗纠纷等特殊原因可以延后调查,但需逐级作出说明。当市内一个县市区本年度年死亡病例超过2例时,由市卫生局组织市级临床和疾控专家组成联合调查组对该县的死亡病例和手足口病防治情况进行调查和督导,当市内一个县本年度的死亡病例超过3例时,省卫生厅将组织省级临床和疾控专家组成联合调查组对该县的死亡病例和手足口病防治情况进行调查。

    调查结束后2日内,调查组须写出详细的调查督导报告,报告中应具体分析原因,查找漏洞,并提出下一步需要重点改进的措施,卫生行政部门要高度重视调查组的督导报告,对报告中反映的问题和提出的改进措施要切实予以解决和采纳。调查报告书写完毕,应立即逐级上报。

    跨区域诊治的重症和死亡病例,由病例报告单位所在的县市区疾控中心在3个工作日内完成病例调查,填写调查表,报市疾控中心并转给患者发病地县市区疾控中心;患者发病地县市区疾控中心收到相关信息后应立即对患者进行流行病学调查,并结合病例报告单位的调查表在5日内完善个案调查报告,报市疾控中心。个案调查表不得有缺项。必要时,可请市疾控中心协调开展病例调查。

    所有住院的重症病例和住院死亡的病例均要采集标本进行病原学监测。标本由诊断重症或死亡的医院负责采集,县市区疾控中心协助,并将标本立即送至市疾控中心进行核酸检测。结果反馈、订正时限和要求同普通病例。对于外地来诊治的病例也需采集标本,进行检测,及时反馈检测结果,并在报送的《手足口病病例样本检测结果一览表》中注明居住市州和居住县区。

    县市区疾控中心调查结束后应于2日内将个案调查表上报市疾控中心,由市疾控中心审核并录入Epidata数据库(由省疾病预防控制中心编制下发),要求双录入以保证数据质量,并在收表后2日内完成数据录入工作,在每个月的5日前将数据库报省疾控中心流行病科。

    七、聚集性疫情、暴发疫情的报告和调查

    聚集性疫情是指一周内,同一托幼机构或学校等集体单位发生5例以上,但不足10例手足口病病例;或同一班级(或宿舍)、同一家庭发生2例及以上手足口病病例;或同一个自然村/居委会发生3例及以上,但不足5例手足口病病例。暴发疫情是指一周内,同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例;或同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例,或发生2例及以上死亡病例。

    各地各有关单位要严格按照卫生部《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)》的相关要求,认真做好聚集性和暴发疫情的处置工作。医疗机构、托幼机构和小学等单位发现手足口病聚集性或暴发疫情时,应当在24小时内向当地县市区疾控中心报告。各级疾控中心要每日浏览网络直报系统,发现病例呈聚集性分布或出现重症及死亡病例等异常变化时,要及时核实,并立即组织开展流行病学调查。

    县市区疾控中心接到聚集性或暴发疫情报告,或在主动搜索或进行网络直报信息审核,发现聚集性或暴发疫情时,应当及时调查核实并做好记录。经核实确认的暴发疫情,县市区疾控中心应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的有关规定,通过突发公共卫生事件管理信息系统进行相关信息的报告。

    调查时应收集托幼机构等事发集体单位基本信息,包括教职工和学生分布情况、单位名称、地址、联系人、联系方式;发病情况、教学活动形式(如全日制或寄宿等);集体单位平面图(注明班级、楼层、住宿等);居住条件,卫生状况、卫生习惯等。

    调查时应查找首发病例或指示病例,并开展病例搜索,时间为自首发病例发病前一周至调查之日。根据实际情况制定并填写病例调查一览表。应及时了解病例的临床表现、流行特征、发病就诊治疗过程、感染接触情况、病原学检测情况以及危险因素等。现场流行病学调查处理结束后,各调查单位要及时收集、整理、统计、分析调查资料,写出详细的流行病学调查报告向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告。调查报告主要包括:一般情况、疫情概况、流行基本特征、实验室检测结果、暴发原因和存在的问题、控制措施和下一步的行动等。各级卫生行政部门要高度重视调查报告反映的问题,并将情况通报相关部门,共同采取相应的行动,切实予以解决。

    县市区疾控中心对每起聚集性疫情至少采集2例病例标本开展病原学检测,对暴发疫情至少采集5例病例标本开展病原学检测。并立即送至市州疾控中心进行肠道病毒检测。

    市疾控中心将全市聚集性疫情、暴发疫情(每起疫情送1至2份)和全部死亡病例的标本送至省疾控中心进行复核和病毒分离。上送标本最好为咽拭子和肛拭子,标本装入无菌2ml血清管中冷藏上送;若为粪便标本,与AFP标本采送样要求一致。

    八、控制措施

    (一)病例管理。应采取各种措施促进患儿及早就医,并遵医嘱采取居家或住院方式进行隔离治疗,对需要退热的患儿慎重选择退热药物,常用退热药物有乙酰胺基酚和布洛芬,严禁使用激素退热,禁止使用氨基比林、复方氨基比林等吡唑酮类药物。

    多数手足口病患者症状轻微,可以居家隔离治疗,但应在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的组织下,村医(社区全科医生)对居家治疗病例每日访视。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)每日浏览传染病疫情监测与报告网络,将本辖区内的患者基本情况告知相应的村医生(社区医生),由村医生(社区医生)到患儿居住地进行面访。访视时告知家长或监护人如下事项并发放相应的手足口病患儿健康监护提示:居家治疗患儿不应外出,避免与未发病儿童接触直至体温正常,皮疹消褪及水泡结痂后1周;住院患儿应在指定区域内接受治疗,防止与其他患儿发生交叉感染,管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周;密切关注患儿的病情变化,每4小时测量一次体温,如果体温持续升高,或者发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时,应立即转送医院就诊等事项。详见卫生部2010年出版的《乡村卫生人员手足口病防治手册》。

    (二)加强晨午检和健康观察。各级卫生行政部门要加强与当地教育部门的合作,加强对学校和托幼机构的督导,托幼机构、学校等集体单位应按照《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范》的要求做好晨午检、健康观察和因病缺课追踪等防治工作,如发现发热或手、足、口等部位出现疱疹患儿,应立即通知家长带患儿到医院诊治,并及时报告。

    (三)加强消毒隔离措施。病家、托幼机构和小学应在县市区疾控中心的指导下,及时进行环境和物品消毒。

    医疗机构应加强预检分诊,专门设置诊室(台)接诊发热、出疹的病例,增加候诊及诊治区域的清洁消毒频次,室内清扫时采用湿式清洁方式。医务人员应加强洗手和双手消毒,在诊疗中使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒。医疗机构对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用,患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。医疗机构的消毒由医疗机构安排专人进行。

    (四)关班、关园措施。出现重症或死亡病例,或1周内同一班级出现2例及以上病例,建议病例所在班级停课10天;1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时,可建议托幼机构等集体单位停课关园(校)10天,并出具书面预防控制措施建议书。

    (五)加强健康教育和风险沟通。在发生聚集性疫情、暴发或者流行时,在疫情发生地和高发区重点加强健康教育,印发手足口病防治宣传单,由专人发放至儿童家庭中,宣传手足口病防治知识和重症早期识别指征,培养正确的洗手方法和良好的个人卫生习惯。

    当集体单位需采取关班或关园的控制措施时,卫生部门应指导该集体单位做好儿童家长或监护人的健康教育工作,告知采取关园或关班措施的必要性,做好居家儿童的医学观察,并由该集体单位向有关儿童家长出具书面告知书。

    各地卫生部门要开展舆情监测,加强媒体沟通,充分发挥12320卫生公益热线、互联网、热线电话等媒介的重要作用,及时、准确、客观地发布疫情和防控工作信息,正确引导媒体,科学宣传防治知识,及时消除谣言传播,维护社会稳定。

    (六)基层联防联控措施。在发生暴发或流行时,乡镇(街道)政府建立传染病联防联控机制,领导手足口病防控工作,组织落实病例主动搜索、转诊救治、隔离、消毒、健康教育、环境卫生整治等各项防控措施。

    九、常规性预防措施

    为降低人群手足口病的发病率,减少聚集性疫情,避免医院内感染,各地要做好以散居儿童为主的重点人群和以托幼机构、医疗机构为主的重点场所的预防工作。

    (一)散居儿童的预防措施。

    1.饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手;看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手;

    2.婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒;不要让儿童喝生水、吃生冷食物;

    3.婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒;注意保持家庭环境卫生,居室要经常通风,勤晒衣被;

    4.本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所;避免接触患病儿童。

    (二)托幼机构预防措施。

    1.指定专人或校医负责本校的传染病疫情监测与报告工作,落实晨检制度,定期对全校学生的出勤、健康状况进行巡查,及时核实缺勤、缺课原因;

    2.发现患有发热或疱疹的患儿,应立即动员家长将其带至医疗机构就诊,直至病愈(退热,口足的溃疡及水泡消退)方可返校。对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。

    3.老师要保持良好的个人卫生状况,并按照健康教育方案开展健康教育,教育、指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯;

    4.教室和宿舍等场所要保持良好通风;

    5.定期对玩具、儿童个人卫生用具(水杯、毛巾等)、餐具等物品进行清洗消毒;对活动室、寝室、教室、门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒;对厕所进行清扫、消毒。

    (三)医疗机构的预防措施。做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作,防止院内交叉感染和污染。医院门诊和病房要保持清洁卫生,严格消毒制度,重点加强儿科和感染科等科室门诊、病房和医院产房的消毒,对患者呼吸道分泌物、粪便排泄物及其污物等及时进行消毒处理。医院感染管理科要加强对门诊和病房的检查、指导,对住院治疗的患者,要限制其陪护及接触者人数,强化陪护和医护人员的洗手、消毒措施,医务人员在诊疗、护理每一位病人后,均应认真洗手或对双手消毒;诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。

    (四)公众健康教育。各级医疗卫生机构应在政府领导下,与当地教育、宣传、广电等部门密切合作,充分利用12320卫生公益热线、广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传画等多种方式,开展手足口病防治知识的宣传工作,使5岁以下儿童家长及托幼机构工作人员等了解手足口病的临床症状,掌握最基本的预防措施,强调保持良好的个人卫生习惯及环境卫生措施对于有效预防手足口病的重要性,动员托幼机构老师和管理人员、儿童家长成为手足口病防控工作的主动参与者,形成群防群控。与重症或死亡病例发病前1周或发病后有共同生活、居住史的5岁以下儿童,要对其家长或监护人进行健康教育,做好儿童的密切观察,出现症状要及时就诊和治疗。

    (五)联防联控和督导。各级卫生行政部门应与当地党政领导和教育等有关部门积极沟通,在各级党委、政府的统一领导下,建立各级联防联控工作机制,要加强风险沟通工作,防止居民出现恐慌,积极妥善处理因手足口病防治引起的医疗纠纷,防止恶性事件发生。各级卫生行政部门要成立手足口病防治领导小组,组建手足口病防治专家组,分片包干、督查指导,落实责任追究制度。

    (六)以环境整治为重点的爱国卫生运动。大力开展爱国卫生运动,加大环境卫生的整治力度,改善城乡环境卫生状况,做好改水改厕和垃圾粪便无害化处理,对垃圾、粪便、污水及时清运消毒,整治城乡卫生环境。

    十、培训和演练

    各级卫生行政部门采取定期和不定期相结合的形式,组织开展手足口病防控知识培训与演练,特别加强对乡镇卫生院、村卫生室和个体诊所等基层医疗机构的全员培训,印发卫生部2010年出版的《乡村卫生人员手足口病防治手册》,对上述人员做到人手一册。并做好培训效果的考核,提高专业人员的早期识别能力和早期急救能力。

    十一、卫生监督和指导

    各级卫生行政部门要加强对辖区内托幼机构、医疗机构手足口病等传染病防控工作的监督检查和指导,重点加强对学校饮食饮水与环境卫生、晨检制度、健康教育等卫生措施的落实情况以及医疗机构预检分诊、疫情监测与报告、院内感染控制等措施落实情况的监督检查和指导,发现问题,责令限期解决。在疫情流行期,各级疾控中心和基层医务人员应深入托幼机构和学校指导防控工作。

    十二、保障措施

    各级卫生行政部门要争取各级政府财政的支持,落实手足口病预防控制所需经费,做好治疗药品、消杀药械、检测试剂等医药物资储备,储备物资使用后要及时补充。同时,要组织对手足口病防控措施落实情况进行督导检查,及时发现与解决工作中存在的突出问题,确保各项工作措施逐一落实到位。市卫生局对重点地区进行抽查。对因工作责任不落实、措施不到位而造成手足口病等传染病疫情扩散蔓延的,按照有关法律法规和规定严肃处理。

    附件2:

常德市肠道病毒(EV71)感染医疗救治方案

(2013年版)

    肠道病毒(EV71)感染自2008年在国内流行以来,每年连续发生,严重影响儿童的健康与生命。近三年我市肠道病毒(EV71)感染病例数大幅增加,是导致手足口病重症病例和死亡病例的主要病原体。为做好全市肠道病毒(EV71)感染的防控和医疗救治应急工作,有效控制肠道病毒感染的覆盖面,及早采取干预措施和有效治疗,提高全市各级医疗机构的医疗救治应急能力和技术水平,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《关于做好手足口病等重点传染病防治工作的通知》(卫办疾控发〔2012〕38号)、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》、《手足口病诊疗指南(2010年版)》(卫发明电〔2010〕38号)等,结合我市实际,在《常德市肠道病毒(EV71)感染医疗救治应急预案(2012年版)》的基础上制定本方案。

    一、适应范围

    本方案适应于全市各级各类医疗机构对肠道病毒(EV71)感染疾病的医疗救治工作。

    二、组织体系

    建立“村级随访、乡镇留观、县级定点救治、市级重症救治、省级对口支援”的医疗救治体系。

    (一)医疗救治领导小组。市卫生局成立市肠道病毒(EV71)感染医疗救治工作领导小组。

    组  长:符中智

    副组长:刘  钦

    组  员:戴文权、孙  洁、李  燕、顾艳英

    主要职责:组织领导和部署协调全市肠道病毒(EV71)感染病例的医疗救治工作,制定《常德市肠道病毒(EV71)感染疾病医疗救治方案》,承担相关培训工作。

    领导小组办公室设市卫生局医政科,刘钦兼任办公室主任,办公室负责全市肠道病毒(EV71)感染病例医疗救治的具体工作(联系电话/传真:0736-7705327、7705261)。

    各县市区卫生行政部门要成立相应领导小组,由分管领导任组长,相关职能部门负责人为成员,并设立相应工作办公室,向社会公开联系电话,承担本区域内肠道病毒(EV71)感染疾病的医疗救治的组织领导和部署协调工作。

    (二)医疗救治专家组。市卫生局组建市肠道病毒(EV71)感染疾病医疗救治专家组,主要职责为:参与对住院病人和危重病例的会诊和抢救,对全市的肠道病毒(EV71)感染疾病的临床医疗救治工作提供技术指导和咨询。具体名单如下:

    1.专家指导组

    组  长:唐红平     市一医院     儿科主任     主任医师

    副组长:刘一岑     市一医院     儿科副主任  副主任医师

    谭传梅 市一医院 儿科副主任  副主任医师

    李德辉 市一医院 传染科副主任 副主任医师

    成  员:雷志国 市二医院 儿科主任 主治医师

    李奉君 市二医院 儿科 副主任医师

    宋  正 市三医院 儿科主任 副主任医师

    顾艳英 市三医院 传染科主任 副主任医师

    许金凤 市妇幼保健院 儿科主任 副主任医师

    姚  虹    市一中医院    儿科主任 副主任医师

    (三)医疗救治机构。肠道病毒(EV71)感染病例医疗救治实行定点救治,各级卫生行政部门指定市级和县级定点医院。市卫生局指定市一人民医院,根据疫情的发展与医疗救治的需要,将择机指定市二人民医院、市三人民医院。

    市级定点医院须具备以下条件:1.具有规范的PICU;2.具有副高以上职称、手足口病救治经验的儿科专业技术人员;3.具备抢救危重病例的设施设备。

    县级定点医院须具备以下条件:1.具有必要的隔离条件,设有留观输液隔离区、住院隔离病区;2.拥有小儿呼吸机,具有一定使用经验,能熟练操作的医务人员。

    各地定点医院名单应向社会公示。

    三、诊疗标准及流程

    (一)诊疗标准。肠道病毒(EV71)感染病例的诊疗标准仍执行《手足口病诊疗指南(2010年版)》。

    (二)诊疗原则。按照“分级管理、分级诊疗”的原则,村卫生室负责巡诊和普通病例的随访,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责符合“普通观察病例”指征病例的医疗救治工作,县级定点医疗机构负责符合“留观病例”、“住院病例”指征病例的医疗救治工作,市级定点医疗机构负责符合“早期重症病例”指征和重症、危重症病例的医疗救治工作,省级定点医院承担对口技术支援和现场技术指导工作。

    (三)转诊原则。县及县以上医院病例转诊须经所在医院的专家组会诊,符合转诊指征,并与拟转诊定点医院联系确认后,在确保转诊过程患者病情稳定的前提下,由转诊医院的医务人员护送转运。如患者已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳定情况,并随时有生命危险时,应当就地救治,并请求上级定点医院派专家指导抢救。接诊医院在接受转院请求后,须开通救治绿色通道,不得因人为因素延误患者的救治时间。

    (四)病例处置。

    1.普通观察病例:指疑似或确诊为手足口病患者,无发热、精神状态好,外周血常规检测白细胞计数在正常范围内。此类患者可在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)诊治,接受留院隔离观察,或居家隔离,治疗措施上尽可能不给予静脉输液。留院隔离观察期间,要密切观察患儿的病情变化,每4小时测量一次体温,如果体温持续升高,或者白细胞计数异常者,应立即转送当地县级定点医院;居家隔离观察患者,乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的接诊医生应及时将重症病例早期症状识别的提示条贴附于病历本中,向家长详尽讲解,并将患者病情告知居住地的村医生(社区医生),由村医生(社区医生)每天至少1次到患儿家中上门访视,访视时应测量体温,询问患者食欲,了解精神状态,如患者出现体温持续升高,精神较前日萎靡,则应要求家长及时将患者送到县级定点医院诊治。

    2.留观病例:指临床或病原学检测确诊为手足口病患者,有发热,有皮诊(或不明显),但患者一般情况较好者。此类患者可在县级定点医院留院隔离观察,密切观察病情变化,如患者持续发热者,应及时收入院治疗。

    3.住院病例:指临床或病原学检测确诊为手足口病患者,有持续发热、精神差、食欲不振、外周血白细胞计数异常者;此类患者须在县级定点医院隔离病区住院治疗,密切观察病情变化,如出现早期重症病例的表现,应及时组织本院专家组会诊或请上级定点医院专家会诊,在患者病情允许的前提下,根据专家会诊意见转诊到市级定点医院。

    4.早期重症病例、重症病例和危重症病例:指临床或病原学检测确诊为手足口病患者,持续发热,有早期神经系统表现,如非频发的惊跳、呕吐,排除发热因素引起的呼吸改变;此类患者在市级定点医院隔离病区救治。如出现以下高危因素之一者,应转入PICU治疗:病情进展迅速(24小时内出现病情加重)、频繁惊跳、频繁呕吐或有其他危重症表现。

    四、工作原则

    (一)加强领导,分级负责。在市肠道病毒(EV71)感染医疗救治领导小组的统一组织、部署下,实行“分级负责、属地管理”,明确卫生行政部门和医疗机构对肠道病毒(EV71)感染疾病医疗救治的工作责任,实行责任追究制,强化工作督办与考核。

    (二)强化落实,严防松懈。各级卫生行政部门和医疗机构要按照本方案要求,制定本地区、本单位的医疗救治工作方案,组建医疗救治专家队伍,强化培训医务人员,加强对各项工作要求落实情况的督促检查,及时发现存在的问题,限期整改。同时,要利用各种宣传工具,加大宣传力度,提高广大医务人员与人民群众的防控意识,消除麻痹大意思想,使各项防控工作措施落到实处。

    (三)加强管理,规范诊治。全市二级及以上综合医院应设立手足口病诊治专区,加强门急诊和发热门诊的管理,严格执行预检分诊制度,实行首诊负责制,按照本方案确定的原则,建立分级诊治,强化转诊指征把握,使危重病例得到早发现、早治疗,降低危重病例的死亡率。同时,要规范退热药、激素、丙种球蛋白等药物的使用,退热药物使用上,重申严禁使用尼美舒利、激素,不主张使用氨基比林、安痛定等吡唑酮类药物,第4期患者不主张使用丙种球蛋白,严格控制静脉输液量与速度。

    (四)加强临床检测,及时诊断。各地要积极争取财政经费用于购买手足口病检测试剂,集中采购适用于乡镇医疗机构的手足口病检测试剂,医疗机构要积极配合疾控机构开展EV71的筛检,县级和市级定点医院要具备EV71的抗体检测能力,有条件的医院可以开展分子生物学检测,以早期发现、诊断EV71感染病例。

   (五)防控医院感染,防止人为播散。各级医疗机构要严格执行《医院感染管理规范》和《消毒管理办法》,医务人员接诊病人时,要严格规范洗手和消毒,防止交叉感染。要按照肠道传染病处理的原则,对留观、住院患者严格实施隔离,加强对各项消毒隔离措施的监督检查,特别注意加强对产房、新生儿病房、儿科门急诊与病房的消毒处理,防止院内交叉感染的发生。同时,要加强医务人员个人防护,改善医务人员的工作防护条件。

   (六)加强督导,落实责任。各级卫生行政部门要定期开展手足口病医疗救治工作的督导检查,重点检查各种制度的落实,严厉查处截留或推诿病人、违反医疗护理工作制度的行为,增强执行力,特别要对病例追踪随访、医院感染防控、转诊会诊制度落实等环节进行暗访,同时,每一例死亡病例都要组织专家进行分析讨论,查找转诊、救治中的不足,针对存在的突出问题,及时督促其整改到位,对因工作责任不落实、措施不到位、救治不得当而造成一定不良影响的,要严肃追究有关领导和人员的责任,特别是基层医务人员不作为、乱作为的行为,要依法进行查处,并依法严肃处理。

    五、信息报送

    各级各类医疗机构要建立和完善门急诊的预检分诊,并建立手足口病患者登记本,发现有发热,或出现手、足、臀、口腔粘膜等部位斑疹、溃疡的儿童时,要登记患者有关信息,并进行追踪。要按照传染病报告管理的要求,按丙种传染病管理网络直报相关患者信息。每天上午10点前,各医疗机构要将前一天接诊的肠道病毒(EV71)感染重症、危重症和死亡病例汇总后向当地卫生行政部门医疗救治领导小组办公室报告,当地卫生行政部门应于每天11点前将辖区内接诊的该病例数汇总后向上一级卫生行政部门报告,市直各医疗机构向市医疗救治领导小组办公室报告。

    六、保障工作

    各级定点医疗机构要根据实际工作需要,做好医疗救治所需药品、医疗器械、设备、设施、检测试剂、卫生防护用品,消毒用品等物资的采购与储备,维护好转诊所需的救护车辆。同时,要加强对抢救病人所需要的设施、设备的维护,确保设施、设备正常运转与安全。

    七、信息发布

    按照市卫生局新闻发布的相关规定,全市肠道病毒(EV71)感染疾病医疗救治工作情况由市卫生局负责统一发布,其他机构一律不得擅自发布信息。

    附件3:

常德市肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治建议

(2013年版)

    手足口病重症病例多由肠道病毒7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起,多发生于学龄前儿童,病情凶险,病死率高。部分婴幼儿可引起脑炎、脑脊髓膜炎、脑干脑炎,导致脑水肿、颅内压增高,发生神经源性肺水肿、循环衰竭时可在短期内危及生命。为有效降低肠道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率,特制定本建议。

    一、临床分期与诊断要点

    根据发病机制和临床表现,将EV71感染分为5期。

    第1期(手足口出疹期)。诊断要点为:①发热:多为不规则发热,或一过性发热,部分病例可不发热;②皮疹:手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小疱疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。此期病例属于手足口病普通病例,绝大多数病例在此期痊愈。

    第2期(神经系统受累期)。诊断要点为:①病程:多发生在病程1-5天内;②发热:可持续高热或反复高热;③出现中枢神经系统损害,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现,MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。

    第3期(心肺功能衰竭前期)。诊断要点为:①病程:多发生在病程5天内;②年龄:以0-3岁为主;③呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30~40次/分(按年龄);④循环功能障碍:心率增快(>140-150次/分,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒);⑤血糖升高,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。

    第4期(心肺功能衰竭期)。诊断要点为:①多发生在病程5天内;②呼吸异常:呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体;③持续血压降低或休克。④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现,肺水肿不明显,出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。

    第5期(恢复期)。诊断要点为:体温逐渐恢复正常,对血管活性药物的依赖逐渐减少,神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复,少数可遗留神经系统后遗症状。

    二、早期识别重症病例

    3岁以下婴幼儿,病程在4天内,注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者,提示为重症病例:

    (一)持续高热:体温(腋温)>39℃,常规退热效果不佳;

    (二)神经系统表现:出现精神萎靡不振或烦躁不安,呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等;

    (三)呼吸异常:呼吸增快,安静状态下呼吸频率超过30~40次/分(按年龄),需警惕神经源性肺水肿;

    (四)循环功能障碍:心率增快(>140-150次/分,按年龄,排除体温升高或哭吵),出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长(>2秒);

    (五)外周血白细胞计数升高:超过15×109/L,除外其他感染因素;

    (六)血糖升高:出现应激性高血糖,血糖>8.3mmol/L。

    (七)血BNP检测:BNP增高有临床意义;BNP大于1500mp/ml,提示病情变化快,死亡风险增高。

    三、转入PICU指征

    重症病例出现以下情况之一者,应及时转入PICU救治:

    (一)第2期(神经系统受累期)病例具有病情进展迅速(从发病到出现神经系统受累在48小时之内者)、持续嗜睡或燥狂、频繁惊跳与呕吐者;

    (二)符合第3期(心肺功能衰竭前期)与第4期(心肺功能衰竭期)病例诊断条件者。

    四、PICU的监护与管理

    (一)PICU必须有经过规范培训或进修的儿科医师与护士,配备小儿呼吸机、血气分析仪、监护仪、输液泵等必须的设备,有独立设置的区域。

    (二)转入PICU的患儿按病危病人进行管理,需要专人特护,强化时间就是生命的意识,关注病情的随时变化。

    (三)主管医师必须是儿科医师,与上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房,每日业务院长巡视。

    (四)持续监测呼吸、心率、血氧饱和度,每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次,计24小时出人水量(尤其是尿量)。

    (五)详细神经学检查(包括第6、7、9、10、11、12对脑神经,瞳孔大小与对光反应),小脑征候检查。

    (六)根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。

    (七)在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上,选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。

    (八)及时送检病原学标本并确定病原。

    五、危重病例的救治

    (一)早期强化三大措施。

    1.早期降颅内压:出现持续惊跳等神经系统表现时,限制入量,60ml-80ml/kg.d,给予以下脱水药物:

    (1)甘露醇:0.5g/(kg.次),每4~6小时一次,静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至1~2g/(kg.次),2~4h 1次;

    (2)10%甘油果糖:0.5-1g/(kg.次),4-8h 1次,快速静脉滴注;

    (3)利尿剂:有心功能障碍或肺水肿者,宜首先应用速尿1-2mg/kg,进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施(如气管插管使用呼吸机)。

    (4)人血白蛋白:提高胶体渗透压,减轻脑水肿。用法:0.4g/(kg.次),常与利尿剂合用。

    2.早期气管插管:

    (1)气管插管指征:具备以下指标2条者,建议及早进行气管插管:①持续呼吸急促(排除哭闹、体温升高等影响因素);②心率增快:婴儿期>180次/分,幼儿期>160次/分,年长儿童>140次/分,并排除哭闹、体温升高等影响因素);③循环不良改变:面色差、肢端凉、湿冷、毛细血管再充盈时间≥3秒;④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶;⑤血气分析异常: PaCO2<30mmHg示过度换气。

    (2)机械通气模式:常用压力控制通气,也可选用其他模式,有气漏或顽固性低氧血症者,可使用高频振荡通气。

    (3)机械通气调节参数:①目标:维持PaO2在60-80mmHg以上,二氧化碳分压(PaCO2)在35-45 mmHg,控制肺水肿和肺出血。②有肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度60%-100%,PIP20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP6-12 cmH2O,f20-40 次/分,潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超过20cmH2O,注意同时调节PIP,确保潮气量稳定。③仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度21%-40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg。④呼吸道管理:避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低,且要保持气道通畅,防止血凝块堵塞气管导管。

    此外,适当给予镇静、镇痛药,常用药物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h),芬太尼1-4μg/(kg·h);预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。

    (4)撤机指征:①自主呼吸恢复正常,咳嗽反射良好;②氧合指数(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好转;③意识状态好转;④循环稳定;⑤无其他威胁生命的并发症。

    (5)体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)应用:虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治疗EV71感染重症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转,可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。

    3.早期抗休克处理:按照脓毒性休克早期表现的6条标准,对符合3条以上者及时扩充血容量,应用生理盐水5~10 ml/kg快速静脉滴入(0.5~1小时),之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱,决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量,及时纠正休克和改善循环。

    (二)把握三项基本处理。

    1.及时使用肾上腺糖皮质激素:指征:第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗,第2期一般不主张使用糖皮质激素。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/(kg·d),氢化可的松3-5 mg/(kg·d),地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d)。病情稳定后,尽早停用。

    2.掌握静脉注射免疫球蛋白的指征:建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快>140-150次/分(按年龄)。可按照1.0 g/(kg·d)(连续应用1~2天)应用,注意输注速度,8~10小时匀速静脉输入。第4期不推荐使用。

    3.合理应用血管活性药物:

    (1)第3期:此期血流动力学常是高动力高阻力,表现为皮肤花纹、四肢发凉,但并非真正休克状态,以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液:负荷量50-75μg/kg,维持量0.25-0.75μg/(kg·min),一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min),或硝普钠0.5-5μg/(kg·min),一般由小剂量开始逐渐增加剂量,逐渐调整至合适剂量。

    (2)第4期:治疗同第3期。如血压下降,低于同年龄正常下限,停用血管扩张剂,可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺(5-15μg /kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg /kg·min)、肾上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲肾上腺素(0.05-2μg /kg·min)等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始,以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。

    以上药物无效者,可试用左西孟旦(起始以12-24μg /kg负荷剂量静注,而后以0.1μg/kg·min维持)、血管加压素(每4小时静脉缓慢注射20μg/kg,用药时间视血流动力学改善情况而定)等。

    (三)注重对症支持治疗。

    1.降温。

    2.镇静、止惊:可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者,考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时,须注意血压,若这些药物会造成血压降低,则应该立即停用。

    3.保护各器官功能:特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。

    4.纠正内环境失衡。

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